Globules blancs contre bactéries

Les polynucléaires neutrophiles sont des globules blancs nécessaires à la lutte contre les bactéries. Lorsque leur nombre est anormalement bas (en dessous de 500 par mm3 de sang), le risque d'infection bactérienne devient important. Il existe des médicaments (Granocyte®, Neupogen®, Leucomax®) qui font remonter rapidement le nombre de neutrophiles. Ils sont administrés en injections sous-cutanées.


La moelle osseuse, usine à globules
Le sang se compose d'un liquide (le plasma) et de cellules, appelées globules: globules rouges (qui transportent l'oxygène) et globules blancs de différents types (lymphocytes, monocytes, polynucléaires...), appartenant au système immunitaire.
Tous ces globules sont fabriqués dans la moelle osseuse. Celle-ci est située dans la plupart des os (bassin, membres et sternum, l'os situé en avant de la cage thoracique). La moelle osseuse est totalement distincte de de la moelle épinière, située dans la colonne vertébrale et qui fait partie du système nerveux.
La production de globules par la moelle osseuse est stimulée par des substances élaborées par l'organisme, appelées facteurs de croissance (à ne pas confondre avec l'hormone de croissance, dont le rôle est différent). On sait maintenant fabriquer certains de ces facteurs de croissance, afin de les utiliser comme médicaments.
Le GM-CSF (nom de marque: Leucomax®) augmente la production de plusieurs types de globules blancs et notamment des polynucléaires neutrophiles. Le G-CSF (noms de marques: Granocyte®; Neupogen®) stimule uniquement la production de neutrophiles.

Neutrophiles contre bactéries
Les polynucléaires neutrophiles (aussi appelés granulocytes) sont des globules blancs qui repèrent et détruisent les bactéries. Leur taux est habituellement de 2 000 à 7 000 par mm3 de sang. On parle de neutropénie lorsque leur nombre est anormalement bas (en dessous de 1000 neutrophiles/mm3). En dessous de 500/mm3, le risque d'infection bactérienne devient important.
Au cours d'une neutropénie, une infection localisée (com-me une infection urinaire) peut être à l'origine d'une septicémie: les bactéries passent dans le sang et se répandent dans tout l'organisme, provoquant une fièvre élevée, avec des frissons. La neutropénie augmenterait aussi le risque de septicémie chez les personnes qui ont un cathéter (pour le traitement des infections à CMV, par exemple). La septicémie est très grave. Elle doit être traitée d'urgence, par des perfusions d'antibiotiques.
Aussi, lorsqu'on a une neutropénie, il faut consulter rapidement son médecin en cas de fièvre (car celle-ci peut être le signe d'une infection bactérienne).

Les principales causes des neutropénies
Les neutropénies peuvent survenir:

1) au cours de traitements pouvant être toxiques pour la moelle osseuse (voir tableau);

2) lors d'infections opportunistes, lorsqu'elles atteignent la moelle osseuse: infection à mycobactéries atypiques (MAC), tuberculose, infection à cytomégalovirus (CMV), etc.

3) ors d'un lymphome (un type de cancer), si les cellules cancéreuses envahissent la moelle osseuse;

4) au cours de la maladie de Kaposi;

5) certaines infections virales peuvent entraîner une baisse des neutrophiles (généralement modérée et de courte durée): grippe, zona, hépatite, mononucléose infectieuse;

6) enfin, le VIH lui-même pourrait avoir une action toxique sur la moelle osseuse. Il n'est pas rare que des personnes ayant peu de T4 aient un nombre de polynucléaires neutrophiles relativement bas, sans qu'on puisse en repérer précisément la cause. Généralement, cela ne pose pas de problème lorsque les neutrophiles restent au-dessus de 1 000/mm3.

La prescription des facteurs de croissance
L'AMM (autorisation de mise sur le marché) est accordée par le ministère de la Santé, lorsqu'un médicament a fait la preuve de son efficacité. Dans le cadre de leurs AMM, les facteurs de croissance peuvent être prescrits par un médecin hospitalier, sans formalités particulières:

1) certaines chimiothérapies (employées en cas de cancer et parfois aussi pour le traitement du Kaposi) sont connues pour provoquer fréquemment des neutropénies. Le Leucomax®, le Neupogen® et le Granocyte® ont l'AMM et peuvent être prescrits dans cette situation;

2) le Leucomax® a aussi l'AMM pour les neutropénies dues au Cymévan® (traitement des infections à CMV), lorsque l'emploi du Foscavir® (autre traitement des infections à CMV) est impossible;

3) il est probable que le Neupogen® obtienne l'AMM au printemps ou à l'été 1996, pour certaines neutropénies survenant au cours du sida.

Dans les cas où ces médicaments n'ont pas l'AMM, ils peuvent toutefois être délivrés à titre «compassionnel». Le médecin doit contacter le laboratoire qui fabrique le médicament. Celui-ci décidera ou non de fournir le produit. Il faut parfois que le médecin insiste...
Dans le cadre «compassionnel», le Neupogen® (laboratoires Roche) et le Granocyte® (laboratoires Bellon) sont fournis gratuitement. En revanche, la pharmacie hospitalière devra acheter le Leucomax® aux laboratoires Schering Plough.

Faciliter la prescription ou la poursuite de certains traitements
Plusieurs médicaments peuvent entraîner une neutropénie. On diminue alors les doses de ces médicaments ou on les arrête, lorsque la neutropénie est prolongée ou s'aggrave. Après l'arrêt du médicament en cause, le nombre de polynucléaires neutrophiles remonte ha-bituellement en quelques jours. Mais, parfois, il est difficile de changer de traitement (par exemple, lorsque les autres médicaments dont on dispose sont moins efficaces ou plus toxiques). Les facteurs de croissance permettent de sortir de ce dilemme:

Au cours du traitement des infections à CMV: le Cymévan® entraîne une neutropénie chez 4 personnes sur 10. On surveille donc le taux de neutrophiles. S'il descend en dessous de 500/mm3, on doit changer de traitement et passer au Foscavir®.
Mais on est parfois obligé d'employer le Cymévan® (à cause des effets secondaires du Foscavir® ou bien dans les situations où l'on doit associer Cymévan® et Foscavir®, pour une meil-leure efficacité). Dans ce cas, les facteurs de croissance sont utiles pour maintenir
les neutrophiles au-dessus de 500/mm3.

Au cours du traitement du Kaposi:
- l'interféron alpha peut provoquer des neutropénies, en particulier pendant le premier mois de traitement et surtout si la personne prend aussi de l'AZT (Retrovir®). Dans ce cas, les facteurs de croissance sont utiles (mais ils ne pourront être obtenus qu'à titre compassionnel).
- certains médicaments employés en chimiothérapie (notamment Adriblastine®) sont fréquemment responsables de neutropénies. Les facteurs de croissance peuvent être prescrits dans cette situation.

Au cours du traitement des lymphomes: la chimiothérapie entraîne fréquemment une neutropénie. Les facteurs de croissance peuvent être prescrits dans cette situation.

Au cours du traitement de la toxoplasmose: le Malocide® et l'Adiazine® peuvent être responsables de neutropénies. Dans ce cas, les facteurs de croissance peuvent être utiles (mais ils ne pourront être obtenus qu'à titre compassionnel).

Au cours du traitement de l'encéphalopathie à VIH (at-teinte du cerveau due au VIH): l'AZT (Retrovir®) à fortes doses présente un intérêt dans certaines situations. Mais il peut provoquer une neutropénie. Dans ce cas, les facteurs de croissance peuvent être utiles (mais ils ne pourront être obtenus qu'à titre compassionnel).

Effets indésirables
Les facteurs de croissance sont généralement bien tolérés. Ils peuvent entraîner des douleurs des os et des muscles. Celles-ci sont calmées par les médicaments anti-douleur, comme le paracétamol (Doliprane®, Efferalgan®...).
L'injection peut causer une réaction (sans gravité) de la peau au point d'injection (rougeur, douleur, démangeaison). Rarement, les facteurs de croissance peuvent être responsables de douleurs en urinant. Enfin, il est nécessaire de surveiller le taux de plaquettes au cours du traitement (les plaquettes sont un composant du sang qui joue un rôle essentiel dans la coagulation).
Par ailleurs, le Leucomax® peut être responsable de fièvre, de fatigue et, parfois, d'une chute de tension. Très rarement, il peut entraîner des réactions allergiques graves.

Déroulement du traitement
Au début du traitement, on administre généralement une injection sous-cutanée par jour (ce qui correspond habituellement à un flacon par injection). En général, les polynucléaires neutrophiles augmentent rapidement. Ils peuvent nettement dépasser les taux habituels. Cela n'a pas de conséquence. Seul, le médecin hospitalier qui a prescrit le traitement jugera de la nécessité de le modifier ou non. En effet, à l'arrêt des injections, le nombre de polynucléaires neutrophiles diminue très rapidement.
Quand le nombre de poly-nucléaires neutrophiles est à nouveau supérieur à 1 000/mm3, on passe habituellement à une à trois injections par semaine. Des traitements de courte durée sont généralement suffisants. Mais, dans certains cas, des traitements prolongés s'avèrent nécessaires.
Précision: au cours des chimiothérapies (de Kaposi ou de lymphome), il convient de respecter un délai d'au moins 24 heures entre la chimiothérapie et la première injection de facteur de croissance.

En conclusion
En cas de neutropénie (en particulier en-dessous de 500 neutrophiles/mm3), les facteurs de croissance peuvent être très utiles, en faisant remonter le nombre de polynucléaires neutrophiles, ce qui réduit le risque d'infections bactériennes graves.

En pratique

Les flacons doivent être conservés au froid (entre + 2° C et + 8° C). Ils peuvent supporter une température plus élevée pendant quelques heures mais il faut éviter de les laisser exposés au soleil ou à la chaleur. Le pharmacien peut fournir un sac isotherme, pour le transport.

A la maison, placer les flacons dans le bas ou la porte du réfrigérateur (ne pas les congeler!).

Le Granocyte® et le Leucomax® se présentent sous forme d'un flacon de poudre et d'un flacon de liquide, à mélanger juste avant l'injection. Ce mélange peut se conserver au réfrigérateur, pendant au maximum 24 heures. Par ailleurs, la poudre de Leucomax® doit être gardée à l'abri de la lumière.

Juste avant l'injection, le flacon doit être agité doucement (en le roulant entre les mains). Cela permet aussi de réchauffer le liquide et d'éviter l'éventuelle douleur lors de l'injection d'un produit froid.

Habituellement, l'injection est sous-cutanée. Il est conseillé de changer à chaque fois le lieu d'injection: face externe des bras, cuisses, autour du nombril...

Principaux médicaments pouvant entraîner une neutropénie
Certains médicaments provoquent fréquemment une neutropénie. C'est le cas du Cymévan®, par exemple. Avec d'autres médicaments (Bactrim®, Hivid® etc.) ce risque est nettement plus faible. Mais il augmente lorsque le traitement associe plusieurs d'entre eux.

Nom commercial	Maladies traitées
Retrovir®, Hivid®	Infection à VIH
Cymévan®	Infection à CMV
Bactrim®, Eusaprim®	Pneumocystose, toxoplasmose
Bactekod®,Wellcoprim®	Isosporose
Malocide®	Toxoplasmose, isosporose
Adiazine®	Toxoplasmose
Fansidar®	Isosporose
Disulone®, Dapsone®	Pneumocystose
Dalacine®	Pneumocystose, toxoplasmose
Fungizone® injectable	Leishmaniose, candidose, cryptoccose, aspergillose
Ancotil®	Cryptoccose
Interféron alpha (Introna®, Roféron®)	Kaposi, hépatites B et C
Rifadine®, Rimactan® Rifinah®, Rifater®, Rimifon®	Tuberculose
Ansatipine®	Infection à mycobactéries atypiques
Adriblastine®, Farmorubicine®, Velbé®, Vépéside®	Lymphomes; Kaposi
Amidopyrine ou noramidopyrine (présentes dans Avafortan®, Algobuscopan®, Baralgine®, Visceralgine Forte®, Optalidon®...)	Douleur
Nalgésic®, Profenid®, Indocid®	Douleur, inflammation

La NFS est un examen réalisé fréquemment (sur prise de sang). Il permet de repérer des signes d'infection ou des effets indésirables de certains médicaments. Pour en savoir plus, voir la brochure Info Plus: les examens sanguins (disponible gratuitement auprès des comités AIDES et de AIDES Fédération, au (1) 52 26 26 26).


Nom français                           Abréviations                       Valeurs normales

1) Globules rouges (= hématies) GR ou RBC (Red Blood Cells) Homme: 4,5 à 5,5 milions/mm3
Femme: 3,8 à 5,3 millions/mm3


2) Hémoglobine (composant des globules rouges) Hb Homme: 13 à 18 g/100 ml Femme: 12 à 16 g/100ml

3) Globules blancs (= leucocytes) GB ou WBC (White Blood Cells) 4000 à 10 000/mm3

Polynucléaires neutrophiles PN neutro 2000 à 7000/mm3 (45-70%)

Polynucléaires éosinophiles PN éosino 50 à 300/mm3 (moins de 3%)

Polynucléaires basophiles PN baso 10 à 50/mm3 (moins de 1%)

Lymphocytes 1500 à 4000 (20 à 40%)

Monocytes 100 à 700 (2 à 7%)

4) Plaquettes PLQ ou PLT (platelets) 150 000 à 400 000/mm3

Les unités peuvent différer d'un laboratoire à l'autre.
Exemples: 1 mm3 (millimètre cube) = 1 microlitre; 1 litre = 1 million de mm3 = 106 mm3; 1 milliard = 1 000 000 000 = 109 = 1 G (giga).

Dominique FAUCHER