Femmes: les principales infections génitales

Qu'est-ce que la candidose génitale?

La candidose est due au Candida albicans (voir articles sur les candidoses, p14-18). Ce champignon vit habituellement dans le tube digestif (bouche,intestins).Une femme sur quatre est porteuse de Candida au niveaude la &laqno;flore vaginale». Cette &laqno;flore» est constituée de la population de microbes vivant habituellement dans le vagin. Toutes les circonstances où ces microbes vaginaux &laqno;normaux» sont détruits, les défenses immunitaires diminuées ou l'acidité vaginale modifiée, sont propices au développement des champignons ou de microbes nocifs.
Ainsi, l'apparition de candidoses peut être favorisée par lestraitements antibiotiques, les traitements corticoïdes, la toilette locale au Lactacyd® ou au Dermacide®, l'utilisation de tampons périodiques parfumés, les gelées spermicides, les injections vaginales fréquentes, la grossesse, les pilules fortement dosées en oestrogènes, le diabète...
Chez les femmes séropositives, les candidoses sont fréquentes. Elles peuvent apparaître même lorsque le taux de T4 est élevé.

Candidoses: les symptômes

La candidose génitale se traduit par des démangeaisons intenses et des douleurs provoquées par les rapports sexuels. Les pertes vaginales sont blanchâtres, épaisses, en grumeaux. La vulve et le vagin sont gonflés et rouges. Les lésions s'étendent parfois à la vulve, autour de l'anus et sur les cuisses.
La candidose génitale peut être transmise ou entretenue par les rapports sexuels. Chez l'homme, la candidose génitale ne donne généralement pas de symptôme. Parfois elle provoque des brûlures en urinant ou une inflammation du gland. Chez la femme, les Candida peuvent aussi passer de l'anus vers la vulve, lors des rapports ou de la toilette: essuyer la peau de l'anus vers la vulve transporte les Candida contenus dans les selles ou vivant sur la peau.

Candidoses: les traitements

Les ovules gynécologiques (Gynopévaryl®, GynoDaktarin®...) doivent être placés bien au fond du vagin, de préférence dans la position couchée. Il faut ensuite rester allongée au moins5 ou 10 mn. L'emploi d'un savon surgras ou de savon de Marseille est recommandé pour la toilette. Les bains de siège avec un savon alcalin (Hydralin®).
Il est conseillé d'éviter les tampons périodiques et le port de pantalons trop serrés et de mettre des sous-vêtements en coton.
Le traitement du ou des partenaires est recommandé. Les rapports doivent être protégés pendant le traitement.
Lorsque le traitement local ne suffit pas, ou lorsque la candidose réapparaît fréquemment, un traitement par voie orale (par la bouche) est nécessaire. Les médicaments généralement employés sont leTriflucan® ou le Nizoral® (pour l'utilisation pendant la grossesse, voir le tableau, p 18).

L'herpès génital

L'herpès génital est dû à un virus,très proche de celui qui donne le &laqno;bouton de fièvre», au coin de la bouche. On estime que l'herpès génital touche une femme séropositive sur trois. Il se transmet par voie sexuelle.
Les signes de l'infection apparaissent cinq à sept jours après unrapport contaminant: douleur, rougeur, gonflement de la vulve, avec bulles ou ulcérations (plaies) , fièvre à 38°, fatigue, gros ganglions au niveau de l'aine. La première infection dure environ deux semaines et peut guérir spontanément. Mais le virus de l'herpès demeure ensuite dans l'organisme, et l'infection peut réapparaître &laqno;spontanément» ou à la suite d'une baisse de l'immunité, d'un stress, ou parfois à l'occasion des règles. Des brûlures et des douleurs peuvent être ressenties avant l'apparition des lésions.
L'homme peut être porteur du virus de l'herpès, sans avoir de symptômes. Mais l'infection peut aussi se traduire chez lui par des brûlures, de petites cloques, des plaies...

Herpès: le traitement

Le seul traitement actif est le Zovirax® (généralement donné à la dose de 5 comprimés à 200 mg par jour, pendant5 à10 jours). Si l'infection survient alors que le traitement est déjà en cours, la dose sera augmentée à 10-15 comprimés par jour.
Le traitement local doit être doux: toilette soigneuse (sans désinfectant acide, et pas à longueur de journée!), avec séchage au sèche-cheveux. L'application de crème Zovirax® (5 fois par jour) a une bonne action calmante (attention: le tube de 10 grammes est remboursé, mais pas le tube de 2 grammes).
En revanche, les pommades et crèmes corticoïdes (Dermoval®, Synalar®, Betneval®...) sont contre-indiquées, car elles risquent d'aggraver les lésions.
Les rapports protégés jusqu'à la fin de la cicatrisation sont évidemment recommandés et le partenaire doit être traité.Si l'herpès génital survient dans la semaine précédant l'accouchement, celui-ci se fera par césarienne, afin d'éviter la contamination de l'enfant, qui peut avoir des conséquences graves.

Les infections à Papillomavirus humain (PVH)

Ces infections touchent 20 à 40% des femmes séropositives.Elles se transmettent par voie sexuelle. Les PVH sont responsables de différents types de lésions (voir ci-dessous).
Il est nécessaire de repérer les lésions dues aux PVH et de les traiter, pour éviter le risque d'évolution vers le cancer. C'est pour cela qu'un examen gynécologique, avec frottis, est conseillé tous les six mois (ou plus souvent, si le médecin estime que c'est utile). Ce conseil vaut pour toutes les femmes séropositives, quelque soit le taux de T4, et que la femme ait ou non une activité sexuelle.

&laqno;Crêtes de coq»: les traitements

Les &laqno;crêtes de coq» ressemblent... à des crêtes de coq. Elles sont dues au Papillomavirus (PVH). Elles sont molles et n'entraînent pas de douleur. Elles se développent sur la vulve et l'anus chez la femme, sur le gland, le prépuce et l'anus chez l'homme. Leur existence impose un examen gynécologique, avec frottis et colposcopie tous les six mois (voir: l'examen gynécologique, p 11).
Par ailleurs, il est important de traiter ces lésions, ainsi que les autres maladies sexuellement transmissibles, chez le(s) partenaire(s).
Lorsque les &laqno;crêtes de coq» sont de petite taille, le traitement consiste en des applications de crème (Condyline®, Efudil®). Ces crèmes peuvent être irritantes et provoquer des douleurs. Pour éviter ces inconvénients, il est important de respecter exactement les conditions d'utilisation qu'indiquera le médecin. Le produit ne doit pas toucher la peau saine à côté des lésions. Pour cela, on peut utiliser une crème protectrice (comme la vaseline; certains médecins conseillent aussi une pommade au zinc). Signalons que Condyline® et Efudil® sont contre-indiquées chezles femmes enceintes.
Lorsque les &laqno;crêtes de coq» sont très étendues, ou résistantes au traitement par Condyline® ou Efudil®, ainsi que chez les femmes enceintes, le médecin pourra proposer un traitement chirurgical (laser ou électro-coagulation). Ces traitements se font sous anesthésie locale ou générale. Ils doivent être pratiqués par un chirurgien spécialisé, très progressivement, en plusieurs séances lorsque les lésions sont très étendues.

Autres lésions dues au Papillomavirus (PVH)

Les PVH peuvent provoquer d'autres types de lésions, qui ne se voient pas (on les appelle &laqno;condylomes plans»). Elles atteignent le col de l'utérus ou le vagin. Pour repérer ces lésions, il faut faire un frottis. Celui-ci sera confirmé par un autre examen, la colposcopie (voir: l'examen gynécologique, p 11). Le médecin devra aussi rechercher les lésions chez le(s) partenaire(s).

Le risque de cancer du col de l'utérus

Le PVH (Papillomavirus) peut être responsable de lésions précancéreuses (risquant d'évoluer vers le cancer), atteignant le col de l'utérus. Ces lésions sont appelées dysplasies (anomalies). Le risque de survenue de ces dysplasies est cinq fois plus élevé chez les femmes séropositives que chez les femmes séronégatives. Elles sont d'autant plus fréquentes que le système immunitaire est affaibli.
Chez les femmes séropositives, le plus souvent, les lésions non traitées persistent ou s'aggravent. Il est donc important de les traiter. Comme elles peuvent réapparaître, un suivi gynécologique régulier est nécessaire.
Lorsque le frottis dépiste une dysplasie (anomalie), il faut faire une biopsie (voir: l'examen gynécologique, p 11). Si la lésion n'est pas confirmée, ou si elle est peu grave, on fait un contrôle (généralement sixmois plus tard). Lorsque la lésion est sévère, le seul traitement est une intervention chirurgicale (appelée &laqno;conisation»), qui consiste à enlever une partie du col de l'utérus. Cette intervention est effectuée sous anesthésie générale, par un chirurgien gynécologue.
Dans tous les cas, les décisions de surveillance et de traitement doivent résulter de discussions approfondies entre la femme et l'équipe médicale (médecin spécialiste du VIH, gynécologue, chirurgien), en tenant compte de l'importance du déficit immunitaire.

Dominique FAUCHER
Remerciements aux Drs Isabelle HEARD et Catherine CRENN