YOKOHAMA


Infections opportunistes

 

 

À la conférence internationale sur le sida de Yokohama, on a entendu très peu d'information concernant de nouveaux médicaments. Cependant, des progrès notables ont été accomplis, pour le diagnostic des infections opportunistes et l'utilisation des médicaments existants. Cet article fait le point à ce sujet. (Le prochain numéro de REMAIDES, qui devrait paraître fin 1994, comportera un article sur le ).

 

Les infections opportunistes sont souvent le parent pauvre des conférences internationales sur le sida. Le sujet est complexe et peu médiatique : très peu de stars de la recherche dans ce domaine mais une myriade de cliniciens sur le terrain.

C'est pourtant là que nous attendons le plus. Il y a urgence à traiter et prévenir les infections opportunistes car la qualité de vie est en jeu. On attend des traitements efficaces, peu contraignants et accessibles à tous.

Yokohama a été déroutant. Un regard sur les abstracts (somme des communications présentées à la conférence) laisse à lui seul perplexe. Là où les conférences précédentes avaient tout particulièrement bien organisé les communications orales et écrites sur les infections opportunistes, Yokohama a choisi un déroutant embrouillamini. Un exemple simple : pas d'index cette année dans les abstracts. Cherchons par exemple les communications qui traitent de cryptosporidiose, les abstracts nous invitent à reprendre jour par jour toutes les communications et à nous débrouiller.

Débrouillons l'embrouillamini : ainsi, nous verrons quatre familles d'agents pathogènes. La première, appelons-la virus (herpès, CMV, et les autres) ; la deuxième se nomme bactéries (petites ou grandes) et on y associe certaines pneumonies, ainsi que la tuberculose, les mycobactéries atypiques etc. Comment appeler la troisième : parasite ? Oui, allons pour parasite (pneumocystose, toxoplasmose, cryptosporidioseä) Quant à la dernière, il ne faut pas hésiter et parler de champignons (candidose, certaines méningites comme les cryptococcosesä).

 

 

 

Les virus

 

On saisit de mieux en mieux les mécanismes qui entraînent une baisse d'efficacité des molécules antivirales - l'apparition de souches de virus résistantes -, dans les maladies provoquées par le CMV, par exemple. Yokohama a beaucoup disserté sur le ganciclovir (Cymevan®) et le foscarnet (Foscavir®). L'apparition de CMV résistant à ces deux antiviraux est documentée depuis longtemps.

A Yokohama, les équipes de chercheurs ont présenté ces quelques résultats : on ne parle plus de la supériorité d'une molécule par rapport à l'autre. Le choix d'un antiviral (Cymévan® ou Foscavir®) se fera en fonction des effets secondaires importants. En cas d'apparition de résistance, on prend le relai avec l'autre antiviral (si c'est possible).

On peut aussi combiner les deux, et ça marche plutôt bien si l'on supporte les effets secondaires combinés (sur le rein et le nombre de globule blancs).

Pour les rétinites, les injections dans l'¶il de ganciclovir (Cymévan®) sont efficaces. Les implants de ganciclovir aussi.

On attendait des résultats sur l'efficacité du ganciclovir (Cymévan®) oral (en gélules) : rien de nouveau. Peu de choses aussi sur la prophylaxie primaire (prévention) du CMV. Pas de réponses claires pour les questions suivantes : si on combine les deux antiviraux (Cymévan® et Foscavir®) dès le départ, est-ce que l'apparition de virus résistant est aussi rapide et fréquente ? Est-ce que le ganciclovir oral peut prévenir l'apparition de la maladie à CMV ? Et le valaciclovir (nouvelle formulation du Zovirax®) dans les maladies à CMV ?

On a toujours du mal à diagnostiquer une maladie à CMV quand elle ne touche pas certains organes. Enfin, certains tests, aujourd'hui chers et délicats, peuvent aider dans la prévention et permettre d'évaluer les chances de réussite d'un traitement plutôt que d'un autre. Ils sont utilisés dans certaines études. On peut espérer que ces tests seront bientôt disponibles.

Herpès et zona ne sont pas à la mode. On ne sait toujours pas s'il faut prendre du Zovirax® pour prévenir l'herpès (même si on a des éléments en faveur de cette indication) ou une récidive de zona, et à quelle dose. Certaines études nous &laqno; bassinent » depuis des années sur les vertus du Zovirax® quant à la prolongation de l'espérance de vie chez les personnes malades du sida. Qu'est-ce qu'il faut penser de ces études ? Demandez un peu à vos médecins et vous verrez les réactions, allergiques à l'idée de voir le budget de la Sécu exploser (le prix du Zovirax® est toujours faramineux), mi figue mi raisin, ou encore complètement enthousiastes à l'idée de décharger leur angoisse en écrivant une ligne de plus sur votre ordonnanceä

 

 

 

Les bactéries

 

La description des infections bactériennes a occupé beaucoup de place. Elles sont plus fréquentes qu'on ne le pensait. Yokohama souligne l'importance du diagnostic de ces infections. Il se fait par l'identification du germe. Ensuite, il suffit de traiter avec des antibiotiques. Hélas, les rechutes sont fréquentes.

On ne sait pas grand-chose de nouveau en ce qui concerne la prophylaxie primaire (prévention) des infections à mycobactéries. La rifabutine (Ansatipine®) est toujours indiquée : elle réduit de moitié le risque d'apparition de mycobactéries dans le sang.

Les résultats d'études pour la même indication sur la clarithromicyne (Zéclar®, Maclar®) étaient attendus. Ils ne sont pas encore prêts. Néanmoins des résultats préliminaires semblent indiquer que cette molécule présente un intérêt dans la prévention des mycobactérioses. Mais on peut craindre que son usage prolongé favorise l'apparition de résistances. Nous rappelons ici qu'Ansatipine® et Zéclar® sont disponibles depuis quelques mois dans les pharmacies.

Enfin, si une infection à mycobactéries se déclare chez une personne, on est maintenant certain de l'intérêt de la traiter (il y a deux ou trois ans, on avait encore des doutes à ce sujet).

 

 

 

Les parasites

 

L'intérêt du Bactrim® a été confirmé, dans la prévention des pneumocystoses et toxoplasmoses. La désensibilisation au Bactrim® est efficace chez la majorité des personnes qui l'ont suivie. Elle concerne les personnes intolérantes à ce médicament (rougeurs, démangeaisons, fièvreä). La désensibilisation consiste, dans le cadre d'un séjour à l'hôpital (entre 1 et 7 jours, selon les méthodes), à prendre des doses croissantes de Bactrim®, en commençant par des doses extrêmement faibles.

Des programmes de désensibilisation existent dans certains hôpitaux français. On espère vivement qu'ils vont s'étendre.

Face à la pneumocystose, pour les personnes qui ne supportent pas le Bactrim®, des traitements de remplacement existent depuis longtemps. Ainsi, la dapsone, l'atovaquone (Mepron® aux USA, Wellvone® en France) et les aérosols sont utilisés avec un certain succès, sans néanmoins supplanter le Bactrim®.

Signalons que l'atovaquone a récemment montré une efficacité face à la toxoplasmose. Mais elle n'est intéressante que chez les personnes qui ont des taux plasmatiques (taux de médicament dans le sang) d'atovaquone élevés. Chez les autres, le traitement a peu ou pas d'effet. Le même phénomène a été observé, dans l'utilisation de l'atovaquone en traitement de la pneumocystose. La suspension, nouvelle forme d'atovaquone à l'étude, semble avoir une bien meilleure biodisponibilité (le produit passe mieux dans le sang) que la forme utilisée jusqu'ici, ce qui résoudrait ce problème. Par ailleurs, signalons que l'atovaquone est généralement très bien tolérée.

Peu de chose sur les cryptosporidioses et microsporidioses. Les traitements à l'étude depuis quelques années (par exemple paromomycine = Humagel® ou Humatin®) montrent de l'efficacité chez quelques personnes. On ne sait pas s'il faut ou non traiter à vie ces personnes.

Les méthodes de diagnostic ont beaucoup évolué et aujourd'hui la détection de ces parasites est nettement plus facile. La fréquence de ces infections a été évoquée à Yokohama. Il s'est posé la question des modes de contaminations des cryptosporidioses. On ne peut pas pour l'heure répondre avec certitude ; on a parlé d'eau du robinet, de nourritureä

 

 

 

Les champignons

 

Les méthodes de diagnostic de ce type d'infection évoluent rapidement. Ainsi, on diagnostique mieux les méningites à cryptoccoques : elles sont donc traitées plus rapidement.

Il en va de même dans les tests de sensibilité des champignons au traitement. On ne s'acharne plus à donner des doses massives d'antifongique (médicament contre les champignons) : si un produit ne marche pas, il faut en changer plus rapidement.

Les cas de résistances sont maintenant connus et l'on manipule avec plus de précautions le nombre restreint de molécules antifongiques dont on dispose. Une petite étude indique que le Sporanox® (itraconazole) en solution buvable (qui n'est pour le moment disponible qu'au cas par cas, sur demande spécifique au laboratoire Janssen) vient à bout de la moitié des candidoses résistantes au Triflucan®. (Cette solution passe nettement mieux dans le sang que la forme de Sporanox® dont on dispose actuellement).

Des études tentant de mesurer la fréquence des candidoses vaginales ont montré que celles-ci sont plus fréquentes que prévues. Il semble important pour les femmes séropositives d'inclure un examen gynécologique régulier ; traiter le plus tôt possible ces candidoses est certainement bénéfique.

Des cas d'aspergillose et de crytoccocose ont été traités en associant des facteurs de croissance (G-CSF = Neupogen®) avec un médicament antifongique.

 

 

 

Conclusions

 

On détecte plus rapidement et plus facilement un grand nombre d'infections. On gère avec plus de précision et d'efficacité des traitements compliqués. On en mesure déjà les conséquences sur la qualité de vie des personnes infectées par le VIH ; le cumul des connaissances et l'expérience font que l'on s'approche du moment où l'on préviendra un grand nombre d'infections opportunistes. Yokohama nous a montré que cela sera possible.

 

Étienne TÔP

 

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